Diabetes in der Schwangerschaft

An der Klinik für Geburtsmedizin betreuen wir Schwangere mit Gestationsdiabetes oder präexistentem Diabetes mellitus.

Diabetes in der Schwangerschaft

Die kontinuierliche Betreuung der Patientinnen mit Diabetes in der Schwangerschaft erfolgt in enger Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen. Durch eine optimale Blutzuckereinstellung durch das Einhalten von Verhaltens- und Ernährungsempfehlungen in der Schwangerschaft sollen mütterliche und kindliche Komplikationen minimiert werden. Monatlich sehen wir etwa 120 Patientinnen, wovon etwa 15 % an präexistentem Diabetes mellitus leiden, die übrigen sind Gestationsdiabetikerinnen.

Wir empfehlen auf Grundlage der Leitlinien der AG "Diabetes und Schwangerschaft" der DDG ein generelles Stoffwechselscreening aller Schwangeren mittels oGTT zwischen 24 und 28 Schwangerschaftswochen. Liegt eine Glukosetoleranzstörung bzw. ein Gestationsdiabetes vor, erhalten die Patientinnen eine Ernährungs- und Bewegungsberatung und werden engmaschig bis zur Geburt kontrolliert. Gegebenenfalls ist eine Insulintherapie notwendig. Die Einstellung auf Insulin erfolgt in der Regel ambulant. Klinische Kontrollen und regelmäßige Ultraschalluntersuchungen (inklusive Wachstumsüberwachung mittels Biometrie) sind in die Sprechstunde integriert.

Es werden vier Formen des Diabetes mellitus unterschieden:

  • Typ-1-Diabetes: absoluter Insulinmangel durch Störung der B-Zellen des Pankreas,
  • Typ-2-Diabetes: vorwiegend Insulinresistenz oder sekretorischer Defekt,
  • weitere spezifische Typen, basierend auf Schädigung der Bauchspeicheldrüse (sekundärer Diabetes),
  • Gestationsdiabetes (GDM).

Der Gestationsdiabetes ist definiert als eine erstmals in der Schwangerschaft auftretende oder diagnostizierte Kohlenhydratstoffwechselstörung, die oft nach der Geburt wieder verschwindet.

Es besteht aber auch die Möglichkeit des erstmaligen Auftretens eines Typ-1- oder Typ-2-Diabetes oder anderer spezifischer Diabetes-Formen in der Schwangerschaft. Außerdem kann auch ein bereits vor der Schwangerschaft bestehender, aber bisher nicht bekannter Typ-2-Diabetes in der Schwangerschaft erstmals diagnostiziert werden.

Diabetes in der Schwangerschaft und Gestationsdiabetes (GDM): Formen, Vorkommen, Ursachen und Folgen

Der Gestationsdiabetes ist eine der häufigsten Schwangerschaftskomplikationen. Er betrifft bis zu 14 % aller Schwangeren und muss deshalb als "Zivilisationskrankheit" in der Schwangerschaft bezeichnet werden. Er tritt üblicherweise erst nach der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) auf. Ursachen sind verschiedene Schwangerschaftshormone, die zu einem Anstieg des Blutzuckers führen (Östrogen, humanes plazentares Laktogen), vor allem aber auch eine Überernährung, Übergewicht und Bewegungsmangel.

Der unbehandelte Gestationsdiabetes ist zunächst symptomlos. Seine schädlichen Auswirkungen zeigen sich erst in akuten Folgen am Ende der Schwangerschaft und Langzeitfolgen im späteren Leben von Mutter und Kind.

Akute Folgen für die Mutter sind das erhöhte Risiko für Harnwegsinfekte, Bluthochdruck bzw. eine Präeklampsie/Eklampsie mit Eiweißausscheidung im Urin und möglichem lebensgefährlichen Krampfanfall. Bei der Geburt ist die Rate an Kaiserschnitten oder vaginal-operativen Entbindungen (z.B. Vakuumextraktion) erhöht.

Nach einer Schwangerschaft mit GDM besteht ein Risiko von 50 % für das erneute Auftreten in der folgenden Schwangerschaft. Wichtigste Langzeitfolge für die Mutter ist die mögliche Entwicklung eines Typ-2-Diabetes bei 30 - 50 % in einem Zeitraum von 10 Jahren nach der Geburt.

Akute Folge für das Kind ist eine durch erhöhten mütterlichen Blutzucker vermehrte fetale Insulinproduktion (Hyperinsulinismus), die dazu führt, dass das Kind dicker und größer wird (Makrosomie), trotzdem aber unreif bleibt. Durch die Makrosomie steigt die Gefahr einer Schulterdystokie, bei der nach der Geburt des Kopfes eine Schulter des Kindes hinter der Symphyse hängen bleibt und es zur Schädigung der Armnerven mit möglicher Lähmung des Armes (Plexusparese) kommen kann. Außerdem produziert das Kind vermehrt Urin, wodurch sich die Fruchtwassermenge erhöht. Dies gilt als Risiko für einen vorzeitigen Blasensprung und vorzeitige Wehen sowie daraus resultierender Frühgeburtlichkeit. Bei einem unbehandelten GDM kann es zum intrauterinen Fruchttod kommen. Die Neugeborenen leiden zudem vermehrt unter einer Hypoglykämie, einer Hyperbilirubinämie oder einem Atemnotsyndrom.

Durch den fetalen Hyperinsulinismus kann es vermutlich auch zu einer Fehlprogrammierung von Regelzentren des Gehirns kommen, die die Nahrungsaufnahme, das Körpergewicht und den Stoffwechsel auch weiterhin beeinflussen. Langzeitfolge für das Kind kann eine erworbene Neigung zu Übergewicht, Diabetes und Metabolischem Syndrom bereits in der Pubertät oder im frühen Erwachsenenalter sein.

Screening

Wie kann man einen Gestationsdiabetes feststellen?

Bisher ist in den Mutterschaftsrichtlinien kein generelles Glukoseintoleranz-Screening vorgeschrieben. Nur bei entsprechenden Risiken für einen GDM wie Übergewicht, Diabetes der Eltern, GDM in einer vorangehenden Schwangerschaft oder Geburt eines Kindes mit einem Geburtsgewicht von mehr als 4500 g wird es durchgeführt. Wir fordern deshalb seit langem die rechtzeitige und generelle Untersuchung aller Schwangeren auf das Vorliegen eines GDM und die Aufnahme dieses Screenings in die Mutterschaftsrichtlinien. Diese Screening-Untersuchung ist auch im Rahmen der Diabetessprechstunde in unserer Schwangerenberatung möglich.

Das Glukoseintoleranz-Screening, der sogenannte orale Glukose-Toleranz-Test (oGTT) sollte zwischen 24 und 28 vollendeten SSW stattfinden. Bei Vorliegen eines der bereits erwähnten Risikofaktoren sollte der oGTT bereits im 1. Trimenon der Schwangerschaft durchgeführt und bei unauffälligem Ergebnis zwischen 24 und 28 und letztmalig 32 und 34 vollendeten SSW wiederholt werden.

Der Test sollte morgens nach etwa acht Stunden ohne Nahrungsaufnahme stattfinden. An den Tagen zuvor sollte kohlenhydratreich gegessen werden. Die Schwangere bekommt eine Testlösung, die 75 g Glukose enthält, zu trinken. Die Blutglukose wird vor dem Test (nüchtern) sowie eine und zwei Stunden nach dem Trinken der Testlösung durch Blutentnahme aus dem Finger (kapilläres Vollblut) bestimmt.

Nach der derzeitigen Definition (Leitlinie "Gestationsdiabetes" der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, August 2008) besteht eine eingeschränkte Glukosetoleranz (IGT), wenn ein Grenzwert, ein Gestationsdiabetes, wenn mindestens zwei der folgenden drei Grenzwerte erreicht oder überschritten werden:

Messzeitpunkt nüchtern nach 1 h nach 2 h
Kapilläres Vollblut ≥ 90 mg/dl (≥ 5 mmol/l) ≥ 180 mg/dl (≥ 10 mmol/l) ≥ 155 mg/dl (≥ 8,6 mmol/l)

Therapie

Die Therapie besteht aus der Selbstkontrolle der Blutzuckerwerte, einer Ernährungsumstellung und körperlicher Bewegung. Ziel ist das Erreichen eines Nüchternblutzuckerwertes von 60 - 90 mg/dl (3,3 – 5,0 mmol/l), eines Blutzuckerwertes eine Stunde nach dem Essen von ≤ 140 mg/dl (≤ 7,8 mmol/l) bzw. zwei Stunden nach dem Essen von ≤ 120 mg/dl (≤ 6,7 mmol/l).

Abb. 1: Blutzuckermessgerät (Quelle: www.accu-chek.de)


Die Selbstkontrolle der Blutzuckerwerte geschieht mit einem Handmessgerät, das wir den Schwangeren für die Dauer der Schwangerschaft zur Verfügung stellen (Abb. 1). Sie werden in die Bedienung des Gerätes ausführlich eingewiesen. Die Blutzuckerwerte werden vor den drei Hauptmahlzeiten und eine Stunde nach Beginn der Mahlzeiten gemessen und dokumentiert (Blutzuckertagesprofil, BZTP: 6 - 7 Werte pro Tag).

Am Beginn der Therapie steht die Ernährungsumstellung. Dazu erhalten die Schwangeren eine individuelle Beratung über die bedarfsgerechte Ernährung in der Schwangerschaft mit adäquater Kalorienmenge und Zusammensetzung (Abb. 2).

Abb. 2: Ernährungskreis (Quelle: www.dge.de)


Schwangerschaft bedeutet nicht, für zwei essen zu müssen. Während der ersten Hälfte der Schwangerschaft ist der tägliche Energiebedarf nicht erhöht. Während der zweiten Hälfte sollten täglich etwa 100 - 300 kcal zusätzlich zugeführt werden, das entspricht etwa einer Scheibe Brot mit Käse.

Allgemein gilt, dass der tägliche Energiebedarf in der Schwangerschaft ca. 30 kcal/kg des Körpersollgewichtes (Körpergröße in cm – 100) beträgt, bei übergewichtigen Schwangeren ca. 25 kcal/kg. Der Kohlenhydratanteil sollte etwa 40 % betragen.

Abb. 3: K.J. Bühling, C. Wäscher, R. Bergmann, J.W. Dudenhausen:
"Gestationsdiabetes – Ernährung in der Schwangerschaft" (Akademos Wissenschaftsverlag)


Zusätzlich erhalten die Schwangeren zum Nachlesen eine von unserer Klinik herausgegebene Broschüre zur Ernährung in der Schwangerschaft unter besonderer Berücksichtigung des Gestationsdiabetes (Abb. 3).

Durch körperliche Aktivität, vor allem Ausdauersportarten, wird die Normalisierung erhöhter Blutzuckerwerte durch Verbesserung der Insulinsensitivität und direkten Energieverbrauch unterstützt.

Der Erfolg der Ernährungsumstellung wird durch die Blutzuckerselbstkontrolle überprüft. Kann das Therapieziel durch Diät und körperliche Aktivität innerhalb von zwei Wochen nicht erreicht werden, wird zusätzlich Insulin gegeben. Die Insulingabe  ist der Ersatz für zu wenig oder nicht wirksames Insulin der Schwangeren und schadet dem Kind nicht. Im Gegenteil, es verhindert, dass die kindliche Bauchspeicheldrüse erschöpft und das Kind (s.o.) selbst früh einen Diabetes bekommt oder als Kind und Jugendlicher übergewichtig wird. Ebenfalls in die Entscheidung über Insulingabe einbezogen wird das durch Ultraschall-Kontrolle festgestellte Gewicht des Kindes. Bei grenzwertig erhöhten Blutzuckerwerten und einem übergewichtigen Kind (Makrosomie) sollte mit einer Insulintherapie begonnen werden. Dazu erhalten die Schwangeren eine individuelle Beratung und Anleitung, die ihnen das Insulinspritzen leicht macht.

Überwachung der Schwangerschaft und unter der Geburt

Wie sieht die optimale Betreuung der Schwangerschaft und Geburt aus?

Die Betreuung sollte in einem spezialisierten Zentrum, wie unserer Klinik, mit Erfahrung auf dem Gebiet des Gestationsdiabetes, sowie immer erreichbarem erfahrenen Neonatologen erfolgen. Die "normale" Schwangerenvorsorge bleibt dabei weiterhin Ihren Händen.

Zur Vorsorge gehören eine ausführliche Eigen- und Familienanamnese, Kontrolle des Körpergewichts, des Blutdrucks, entsprechende Blut- und Urinuntersuchungen sowie Abstriche. Einmalig wird das sogenannte "Langzeitblutzuckergedächtnis" (HbA1c) bestimmt. In zwei bis vierwöchentlichen Abständen sollten die Blutzuckertagesprofile besprochen und bei Bedarf optimiert werden.

Während der Schwangerschaft wird durch regelmäßige Ultraschall-Kontrollen das Wachstum des Kindes überwacht, um rechtzeitig das Entstehen einer Makrosomie zu erfassen. Bei bereits bekanntem Diabetes sollte schon zwischen der 11. und 14. Schwangerschaftswoche eine Messung der Nackentransparenz (NT) des Kindes stattfinden. Im Hinblick auf ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko ist ein Organscreening zwischen der 19. und 22. SSW zu empfehlen. Ab der 32. SSW erfolgt einmal, ab der 37. SSW zweimal pro Woche ein Kardiotokogramm (CTG). Bei Aufnahme zur Entbindung wird ein Ultraschall zur Erhebung des Schätzgewichtes durchgeführt.

Ein gut eingestellter Gestationsdiabetes lässt fast immer eine normale Geburt zu. Bei insulinpflichtigem GDM sollte jedoch der errechnete Geburtstermin nicht überschritten und die Geburt deshalb eingeleitet werden. Die Einleitung vor dem Termin oder die mögliche Empfehlung eines Kaiserschnitts erfordern immer eine individuelle Entscheidung, in die die Stoffwechseleinstellung und eine mögliche Makrosomie des Kindes eingehen.

Unter der Geburt wird das Insulin abgesetzt, und es erfolgen stündliche Blutzuckerkontrollen.

Um eine optimale Primärversorgung des Kindes zu gewährleisten, sollte sich die Schwangere  - besonders bei insulinpflichtigem GDM - für eine Entbindung in einer Geburtsklinik mit Neonatologie, wie der unsrigen, entscheiden.

Vorgehen nach der Geburt

Was ist direkt nach der Geburt und in den folgenden Jahren zu beachten?

Das Neugeborene einer Mutter mit GDM wird in besonderer Weise überwacht. Um Hypoglykämien rechtzeitig zu entdecken, werden nach der Geburt Blutzucker-Bestimmungen nach 1, 3 und 12 Stunden durchgeführt. Zur Prophylaxe von Hypoglykämien, die das Gehirn des Neugeborenen schädigen, kann die Frühfütterung mit Glukose notwendig sein.

Bei Wöchnerinnen mit diätetisch eingestelltem GDM wird am 2. Tag nach der Geburt eine Nüchternblutzucker-Bestimmung durchgeführt.

Bei Wöchnerinnen mit insulinpflichtigem GDM wird am 2. Tag nach der Geburt ein Blutzuckertagesprofil durchgeführt. Bei Überschreiten der Grenzwerte [nüchtern ≥ 110 mg/dl (≥ 6,1 mmol/l) bzw. nach 2 Stunden postprandial ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l)] sollte sich die Vorstellung bei einem Diabetologen anschließen.

Bei normalen Blutzuckerwerten ist ein oGTT 6 – 12 Wochen nach der Entbindung und bei normalem Ergebnis mindestens alle zwei Jahre zu empfehlen.

Sollte bereits ein diagnostizierter Typ-1- oder Typ-2-Diabetes bestehen, erfolgt die Stoffwechseleinstellung in Zusammenarbeit mit dem Diabetologen der Schwangeren und/oder unserem  Stoffwechselzentrum (Diabetestagesklinik).