Dopplersonografie
Die Dopplersonographie ist zum integralen Bestandteil in der Überwachung der Schwangerschaft geworden. Schätzungen aus Metaanalysen weisen eine erhebliche Abnahme der perinatalen Mortalität nach, wenn diese Methode richtig angewendet wird.
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Indikationen zur Dopplersonografie
- Screening in der 13. + 21. Schwangerschaftswoche bei allen Schwangeren.
- Verdacht auf intrauterine Wachstumsretardierung: Bei Nachweis einer fetalen Retardierung kann mit der Dopplersonographie in Kombination mit weiteren Methoden der fetalen Überwachung (Kardiotokographie und biophysikalisches Profil) der Gefährdungszustand des Feten eingeschätzt und Maßnahmen wie engmaschigere Schwangerschaftsüberwachung, stationäre Beobachtung oder die Entbindung individuell geplant werden.
- Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie und Eklampsie: Eine uteroplazentare Perfusionsstörung tritt bei Erkrankungen aus dem Bereich der Präeklampsie häufig und in der Regel früh im Krankheitsgeschehen auf und kann somit Patientinnen identifizieren, die ein höheres Risiko für die Entwicklung einer Präeklampsie im weiteren Schwangerschaftsverlauf aufweisen.
- Z.n. schweren Schwangerschaftskomplikationen, wie Präeklampsie, intrauteriner Fruchttod und schwere fetale Wachstumsretardierung.
- Mehrlingsschwangerschaft mit diskordantem Wachstum: Die Dopplersonographie in der Kombination mit weiteren Methoden der fetalen Überwachung erlaubt bei diskordanten Mehrlingen eine Abschätzung des Gefährdungsgrades der Feten und die Planung des weiteren Vorgehens.
- Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenzregistrierung, begründeter Verdacht auf Fehlbildung oder fetale Erkrankung und die Abklärung bei Verdacht auf oder nachgewiesenem fetalem Herzfehler.
Daneben sind zahlreiche weitere Indikationen der Dopplersonographie, wie zum Beispiel zur fetalen Anämiediagnostik, denkbar.
Berechnung von Resistance-(RI) und Pulsatilityindex (PI)
Berechnung von Resistance-(RI) und Pulsatilityindex (PI) aus der Dopplerkurve (D = Mittelwert der Maximal-geschwindigkeiten).
Untersuchung
Bei der Dopplersonographie in der Risikoschwangerschaft werden folgende Gefäßsysteme untersucht:
Uteroplazentares Gefäßgebiet:
Die Uterinarterie ist ein Ast der A. iliaca interna, welche die A. iliaca externa unterkreuzt und auf der Höhe des Zervix-Korpus-Überganges den Uterus erreicht. Charakteristischerweise beträgt die enddiastolische Blutströmung in der normalen Schwangerschaft nach 24 Schwangerschaftswochen mehr als 50% der systolischen Maximalgeschwindigkeit und somit ist der RI<0.5 und der PI<0.7.
Neben einer Erhöhung des RI oder PI wird das Auftreten einer postsystolischen Inzisur ("Notch-Phänomen") nach 24 Schwangerschaftswochen in einer der beiden Uterinarterien als pathologisch angesehen.
Zum Auffinden der A. uterina wird der Schallkopf in der Leistenbeuge der Patientin in einem Längsschnitt aufgesetzt und im B-Bild die A. iliaca externa dargestellt. Das Blutflussmuster dieses großen Gefäßes weist in Ruhe einen diastolischen Rückstrom auf. Durch das Verschieben des Schallkopfes in kranialer und medialer Richtung kann mit Hilfe der Farbdopplerdarstellung die uterine Stammarterie medial der A. iliaca externa in einem günstigen Winkel dopplersonographisch untersucht werden. Bei mindestens 90% aller Patientinnen kann das Blutströmungsprofil der A. uterina in diesem Bereich sicher abgetastet werden.
Fetoplazentare Perfusion:
Die Blutflussverhältnisse in den Nabelschnurarterien (fetoplazentare Perfusion) lassen Rückschlüsse auf Störungen der plazentaren Perfusion zu. Die normale Schwangerschaft ist durch einen hohen diastolischen Fluss und ein "Sägezahnmuster" in der Dopplerkurve mit einem schnellen systolischen Anstieg und einem langsamen diastolischen Abfall gekennzeichnet. Morphologische Veränderungen in der Plazenta führen zu einer Erhöhung des Perfusionswiderstandes in der Plazenta und somit zu Veränderungen der Dopplerspektren in der Nabelarterie. Ausdruck einer maximalen Plazentapathologie ist dabei die fehlende enddiastolische Geschwindigkeit (diastolischer "zero-flow") oder das Auftreten eines enddiastolischen Rückwärtsflusses (diastolischer "reverse-flow").
Zur dopplersonographischen Messung ist es notwendig, dass das Blutflussprofil aus einem Abschnitt gewonnen wird, bei dem der Insonationswinkel möglichst klein ist.
Arteria cerebri media (ACM):
Die A. cerebri media ist das wichtigste intrafetale Gefäß für die perinatale Dopplersonographie. Dieses Hirngefäß verläuft zwischen vorderer und mittlerer Schädelgrube vom Circulus Willisii ausgehend auf die Schädelkallotte zu und ist im mittleren Abschnitt gut für Untersuchung zugänglich.
Mit der Messung der maximalen Geschwindigkeit des Blutflusses kann eine Blutarmut (Anämie) des Feten ausgeschlossen werden.
Mit der Messung des Flusswiderstands kann eine fetale Kreislaufzentralisierung ("Brain sparing") ausgeschlossen werden.
Ductus venosus (DV):
Der Ductus venosus stellt funktionell eine Kurzschlussverbindung zwischen der Umbilikalvene und der V. cava inferior dar. Dieses schmale Gefäß, das normalerweise im B-Bild allein nicht erkennbar ist, verläuft in sagittaler Richtung vom obersten Punkt der V. umbilicalis nach dorsal, um knapp unterhalb des Herzens in die V. cava inferior einzumünden. Der Blutfluss im Ductus venosus zeigt physiologischerweise ein charakteristisches zweigipfliges Bild mit einem hohen Vorwärtsfluss während des ganzen Herzzyklus. Der tiefste Einschnitt des Blutflussprofils entspricht dabei dem Zeitpunkt der Vorhofkontraktion. Mit Zunahme des ventrikulären Afterload kann eine Reduktion des Blutflusses und sogar ein Rückwärtsfluss während der Vorhofkontraktion beobachtet werden.
