Diabetes in der Schwangerschaft
In der Klinik für Geburtsmedizin betreuen wir Schwangere mit Gestationsdiabetes mellitus oder präexistentem Diabetes mellitus. Informieren Sie sich hier über:
Sie befinden sich hier:
Schwangerschaft und Diabetes
Schwangere mit Gestationsdiabetes mellitus (GDM) oder präexistentem Diabetes mellitus sind Risikoschwangere. Wir bieten die Betreuung in unserer Spezialsprechstunde „Schwangerschaft und Diabetes“ an, um mütterliche und kindliche Komplikationen bei mütterlichem Diabetes zu minimieren. Patientinnen mit GDM erhalten eine Ernährungs- und Bewegungsberatung und ggf. eine medikamentöse Blutzuckereinstellung. Bis zur Geburt finden im Rahmen der Sprechstunde in individuell festgelegten Abständen klinische Kontrollen und Ultraschalluntersuchungen, insbesondere die kindliche Wachstumsüberwachung, statt.
Die kontinuierliche Betreuung von Patientinnen mit Diabetes in der Schwangerschaft erfolgt in enger Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen in der gynäkologischen und ggf. diabetologischen Praxis, beim Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 immer mit Diabetologinnen und Diabetologen. Gemeinsam mit drei weiteren Berliner Kliniken (St. Joseph Tempelhof, Vivantes Kliniken Neukölln und Friedrichshain) arbeiten wir klinikübergreifend im Berliner Kompetenznetz für Diabetes in der Schwangerschaft.
Als Geburtsklinik mit diabetologischer Kompetenz mit einer Neonatologie, Perinatalzentrum Level 1, betreuen wir Sie auch gerne unter der Geburt.
Formen, Vorkommen, Ursachen und mögliche Folgen
Formen des Diabetes mellitus
Es werden vier Formen des Diabetes mellitus unterschieden:
- Typ-1-Diabetes: absoluter Insulinmangel durch Funktionsverlust der Beta-Zellen der Bauchspeicheldrüse,
- Typ-2-Diabetes: vorwiegend Insulinresistenz oder sekretorischer Defekt,
- weitere spezifische Typen, basierend auf einer Schädigung der Bauchspeicheldrüse (sekundärer Diabetes),
- Gestationsdiabetes mellitus (GDM) – auch als Prä-Typ-2-Diabetes bezeichnet
Der Gestationsdiabetes ist definiert als eine Glukosetoleranzstörung, die erstmals in der Schwangerschaft diagnostiziert wird. In den meisten Fällen ist sie nach der Geburt bzw. nach Abschluss des Wochenbettes nicht mehr nachweisbar.
Es besteht auch die Möglichkeit des erstmaligen Auftretens eines Typ-1- oder Typ-2-Diabetes oder anderer Diabetes-Formen in der Schwangerschaft. Außerdem kann ein bereits vor der Schwangerschaft bestehender, aber bisher nicht bekannter Diabetes erstmals in der Schwangerschaft diagnostiziert werden.
Vorkommen
Der Gestationsdiabetes (GDM) ist eine der häufigsten Schwangerschaftskomplikationen. In Deutschland waren im Jahr 2016 mehr als 5% der Schwangeren betroffen und es ist mit einem Anstieg zu rechnen. Ein GDM tritt üblicherweise erst nach der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) auf. Ursächlich sind eine genetische Prädisposition, Übergewicht und ein belastender Lebensstil (Überernährung, Bewegungsmangel). Hinzu kommt die Wirkung verschiedener Schwangerschaftshormone (Östrogen, humanes Plazentalaktogen), die zu einem Anstieg des Blutzuckerspiegels führen. Letztlich ergibt sich das Bild eines relativen Insulinmangels. Der unbehandelte GDM verursacht zunächst keine Beschwerden. Nichtsdestotrotz bewirkt die Blutzuckererhöhung verschiedene Veränderungen - vorwiegend beim Ungeborenen, aber auch bei der Mutter. Diese können sich kurz- und/oder langfristig negativ auf die gesundheitliche Entwicklung von Mutter und Kind auswirken.
Folgen
Akute Risiken für die Schwangere sind u.a. ein erhöhtes Risiko für Harnwegsinfekte, für Frühgeburten und für Bluthochdruckerkrankungen (siehe Präeklampsie). Die Rate an Kaiserschnittentbindungen ist erhöht, ebenso die Rate an höhergradigen Geburtsverletzungen. Es besteht ein Wiederholungsrisiko für eine Glukosetoleranzstörung in den folgenden Schwangerschaften. Langzeitfolgen für die Mutter schließen ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall) auch im jüngeren Lebensalter und die mögliche Entwicklung eines Typ-2-Diabetes, welche 35 - 60% der Frauen in einem Zeitraum von 10 Jahren nach der Geburt betrifft, ein.
Akute Folge für das Kind ist das Krankheitsbild einer diabetischen Fetopathie mit u.a. den Symptomen Atemstörung, Unterzuckerung (Hypoglykämie), Vermehrung der roten Blutkörperchen (Polyglobulie) und vermehrtem Anfall von Blutabbauprodukten (Hyperbilirubinämie) sowie Störungen im Kalzium- und Magnesiumstoffwechsel (Hypokalzämie, Hypomagnesiämie). Das Ausmaß der Symptome hängt von der mütterlichen Stoffwechsellage ab. Der erhöhte Blutzuckerspiegel der Mutter führt zu einer gesteigerten Insulinproduktion des Fetus mit einem wachstumssteigernden Effekt und einem letztlich erhöhten Geburtsgewicht (LGA, Large for Gestational Age, Geburtsgewicht oberhalb der 90. Perzentile). LGA geht häufig mit einer Reihe von möglichen Geburtskomplikationen einher (Asphyxie, Schulterdystokie, Plexusparese, Knochenbrüche). Mögliche Langzeitfolgen für das Kind sind Übergewicht (insbesondere bei übergewichtigen Müttern und LGA-Kindern), Typ-2-Diabetes und ein sog. metabolisches Syndrom bereits im Jugend- oder im frühen Erwachsenenalter.
Screening/ Suchtest für GDM
Die deutschen Mutterschaftsrichtlinien sehen seit März 2012 für alle Schwangeren ein zweistufiges Blutzucker-Screening auf GDM vor. Zwischen 24 und vollendeten 28 SSW findet ein 50-g-Suchtest (Glucose-Challenge-Test, GCT) statt. Der 50-g-Suchtest wird unabhängig von Tageszeit und Nahrungsaufnahme durchgeführt, die Schwangere muss nicht nüchtern sein. Eine Stunde nach dem Trinken von in 200 ml Wasser gelöster 50 g Glukose wird der Blutzucker aus venösem Blutplasma bestimmt. Ein Blutzuckerwert von ≥ 135 mg/dl (≥ 7,5 mmol/l) gilt als positives Screening und erfordert einen anschließenden diagnostischen 75-g-oGTT (oraler Glukosetoleranztest). Bei Schwangeren mit einem Blutglukosewert ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) im 50 g Test wird die Diagnose GDM direkt gestellt. Der 75-g-oGTT wird morgens nüchtern, nach acht Stunden ohne Nahrungsaufnahme, durchgeführt. An den Tagen zuvor sollte kohlenhydratreich gegessen werden. Unmittelbar vor Testbeginn wird der Blutzuckerspiegel aus venösem Blutplasma bestimmt. Weitere Blutglukosemessungen erfolgen eine und zwei Stunden nach dem Trinken einer Testlösung, die 75 g Glukose enthält. Als diagnostische Grenzwerte werden, entsprechend den Mutterschaftsrichtlinien, einheitlich die IADPSG-Kriterien (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) verwendet. Ein Gestationsdiabetes besteht, wenn mindestens einer der folgenden drei Grenzwerte erreicht oder überschritten wird:
|
Messzeitpunkt |
nüchtern |
nach 1 h |
nach 2 h |
|---|---|---|---|
|
Blutglukosewert |
≥ 92 mg/dl (≥ 5,1 mmol/l) |
≥ 180 mg/dl (≥ 10 mmol/l) |
≥ 153 mg/dl (≥ 8,5 mmol/l) |
Therapie
Nach Diagnose eines GDM wird der Schwangeren in einem Erstgespräch die Bedeutung der Erkrankung erläutert und die verschiedenen Therapieansätze werden besprochen. Die Therapie des GDM beruht auf
- körperlicher Aktivität
- angepasster Ernährung
- Blutzuckerkontrollen
Körperliche Aktivität
Durch körperliche Aktivität, insbesondere Ausdauersportarten, wird die Normalisierung erhöhter Blutzuckerwerte unterstützt. Körperliche Aktivität senkt das Risiko für LGA und Kaiserschnittentbindungen. Besonders günstig sind kurze Bewegungseinheiten innerhalb der ersten Stunde nach den Hauptmahlzeiten. Als einfachste Art der körperlichen Bewegung kann zügiges Spazierengehen dreimal wöchentlich für mindestens 30 Minuten empfohlen werden.
Ernährung
Jede Schwangere erhält eine individuelle Beratung über die bedarfsgerechte Ernährung in der Schwangerschaft mit adäquater Kalorienmenge und Zusammensetzung (Abb. 1). Es wird eine gesunde und ausgewogene Mischkost unter Berücksichtigung von individuellen Essgewohnheiten, Tagesrhythmus, Körpergewicht und soziokulturell-religiösem Status angestrebt.
Während der ersten Hälfte der Schwangerschaft ist der tägliche Energiebedarf nicht erhöht. Der Energiebedarf steigt im Verlauf der Schwangerschaft nur leicht an. Während der zweiten Schwangerschaftshälfte sollten täglich etwa 200–300 kcal zusätzlich zugeführt werden; das entspricht etwa einer Scheibe Brot mit Käse.
Die empfohlene Gewichtszunahme orientiert sich am BMI (Body-Mass-Index) zu Beginn der Schwangerschaft. Allgemein gilt, dass der tägliche Energiebedarf in der Schwangerschaft ca. 30 kcal/kg des Körpersollgewichtes (Körpergröße in cm –100) beträgt, bei übergewichtigen Schwangeren ca. 25 kcal/kg. Die empfohlene Nährstoffverteilung beträgt für Kohlenhydrate 40–50 %, für Eiweiße 20 % und für Fette 30–35 %. Bei der Auswahl der kohlenhydrathaltigen Lebensmittel sind solche mit einem hohen Ballaststoffanteil und niedrigem glykämischem Index (z.B. Vollkornprodukte) zu bevorzugen. Die Nahrungsaufnahme sollte auf drei Hauptmahlzeiten und mehrere kleine Zwischenmahlzeiten pro Tag aufgeteilt werden.
Selbstkontrolle der Blutzuckerwerte
Die Selbstkontrolle der Blutzuckerwerte erfolgt mit einem Handmessgerät, welches rezeptiert wird. Jede Schwangere wird in die Bedienung des Gerätes ausführlich eingewiesen (Abb. 2). Die Blutzuckerwerte werden morgens nüchtern nach dem Aufstehen und jeweils eine Stunde nach Beginn der drei Hauptmahlzeiten gemessen und dokumentiert (Blutzuckertagesprofil, BZTP). Zielwerte des Blutzuckers sind nüchtern 65-95 mg/dl (3,6–5,3 mmol/l), eine Stunde nach dem Essen ≤ 140 mg/dl (≤ 7,8 mmol/l) bzw. zwei Stunden nach dem Essen ≤ 120 mg/dl (≤ 6,7 mmol/l). Der Erfolg der Ernährungsanpassung wird durch die Blutzuckerselbstkontrolle überprüft.
Kann das Therapieziel durch Diät und körperliche Aktivität innerhalb von zwei Wochen nicht erreicht werden, wird eine Insulintherapie begonnen. Hierbei werden auch die mittels Ultraschall bestimmten Maße des Kindes berücksichtigt. Die Insulingabe ist der Ersatz für zu wenig oder nicht genügend wirksames körpereigenes Insulin der Schwangeren und schadet dem Kind nicht. Im Gegenteil, es verhindert, dass sich die kindliche Bauchspeicheldrüse erschöpft und senkt damit das Risiko für Akut- und Langzeitfolgen durch den mütterlichen Diabetes. Jede Schwangere erhält eine individuelle Beratung und Anleitung, die ihr das Insulinspritzen leichtmacht.
Überwachung von Schwangerschaft und Geburt
Präkonzeptionelle Beratung
Bei einem vorbestehenden Diabetes Typ I oder Typ II empfehlen wir vor der Planung einer Schwangerschaft eine präkonzeptionelle Beratung in einer entsprechend spezialisierten Sprechstunde, z.B. Diabetessprechstunde in der Charité, Klinik für Geburtsmedizin. Hier sollen Risiken hinsichtlich möglicher Schwangerschaftskomplikationen aufgrund des vorbestehenden Diabetes und ggf. bereits bestehender Komplikationen abgeschätzt und möglichst abgemildert werden.
Überwachung der Schwangerschaft
Um den Risiken eines vorbestehenden Diabetes oder eines Gestationsdiabetes gerecht zu werden, bieten wir eine Mitbetreuung in unserer Spezialsprechstunde an. Die Betreuung erfolgt zusätzlich zur Schwangerschaftsvorsorge beim Frauenarzt oder der Frauenärztin und ggf. auch zusätzlich zur Mitbehandlung beim Diabetologen oder der Diabetologin. Sind bereits ein Typ-1- oder Typ-2-Diabetes bekannt, erfolgt die Stoffwechseleinstellung in Zusammenarbeit mit dem Diabetologen oder der Diabetologin der Schwangeren und/ oder unserem Stoffwechselzentrum (Diabetes-Tagesklinik). Ziel ist, mütterliche und kindliche Komplikationen bei mütterlichem Diabetes zu minimieren.
Im Rahmen unserer Sprechstunde erheben wir eine ausführliche Krankengeschichte (Eigen- und Familienanamnese), Körpergewicht und Blutdruck werden kontrolliert, es finden Blut- und Urinuntersuchungen statt. Bei sehr hohen Blutzuckerwerten oder Verdacht auf einen vorbestehenden Diabetes wird der HbA1c-Wert (das sog. "Langzeitblutzuckergedächtnis") bestimmt. Die Wiedervorstellungen finden in zwei- bis fünfwöchentlichen Abständen statt. Durch regelmäßige Ultraschall-Kontrollen wird das Wachstum des Kindes überwacht. Ebenso finden regelmäßige CTG-Kontrollen statt (CTG, Kardiotokogramm, eine simultane Herzton- und Wehenaufzeichnung), bei Schwangeren mit diätetisch eingestelltem GDM ab 36 SSW, bei Schwangeren mit einem insulinpflichtigen GDM bereits ab 32 SSW.
Zusätzliche Untersuchungen in der Schwangerschaft
Bei vorbestehendem Diabetes Typ 1 oder 2 sollte im Hinblick auf ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko schon zwischen 11 und 14 Schwangerschaftswoche (optimal 12+5 SSW) eine frühe Feindiagnostik/ Erst-Trimester-Screening stattfinden. Außerdem ist ein Organscreening zwischen der 19 und 22 SSW (optimal 21+0 SSW) empfohlen (siehe Pränatale Diagnostik und Therapie).
Überwachung der Geburt
Um den Risiken eines vorbestehenden Diabetes oder Gestationsdiabetes auch unter der Geburt gerecht zu werden, sollte die Geburtsklinik über besondere diabetologische Erfahrung verfügen. Schwangere mit insulinpflichtigem GDM sollten in einer Geburtsklinik mit Neonatologie (Perinatalzentrum Level 1 oder 2) gebären, um eine optimale Versorgung des Neugeborenen zu gewährleisten.
Ein gut eingestellter Gestationsdiabetes oder auch ein vorbestehender Diabetes lassen fast immer eine normale Geburt zu. Bei einem insulinpflichtigen GDM sollte der errechnete Geburtstermin nicht überschritten und die Geburt ggf. eingeleitet werden. Die Empfehlungen zu einer Einleitung vor dem Termin oder für einen geplanten Kaiserschnitt erfolgen individuell, auch abhängig von der Stoffwechseleinstellung und eventuellen Wachstumsauffälligkeiten des Kindes. Bei einem insulinpflichtigen GDM wird das Insulin unter der Geburt abgesetzt, bei einem Diabetes Typ 1 reduziert und es erfolgen zweistündliche Blutzuckerkontrollen. Bei Frauen mit einem vorbestehenden Diabetes muss die Insulinmenge unmittelbar nach der Geburt angepasst werden – zumeist auf die Dosis vor der Schwangerschaft oder mindestens minus 50 %.
Vorgehen nach der Geburt
Das Neugeborene einer Mutter mit vorbestehendem Diabetes oder Gestationsdiabetes wird in besonderer Weise überwacht. Um eine Unterzuckerung (Hypoglykämie) des Kindes, die häufigste Komplikation mit möglichen schweren Folgen, rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln, werden nach der Geburt systematische Blutzuckerbestimmungen durchgeführt. Zur Vorbeugung von Hypoglykämien ist eine Frühfütterung (frühes Anlegen, ggf. Gabe von vorgeburtlich gewonnenem Kolostrum) sinnvoll, es kann auch die Gabe von Glukosegel notwendig sein.
Bei Wöchnerinnen mit diätetisch eingestelltem GDM wird am 2. Tag nach der Geburt eine Bestimmung des Nüchternblutzuckers, gern auch erweitert als Blutzuckertagesprofil, durchgeführt. Bei Wöchnerinnen mit insulinpflichtigem GDM erfolgt am 2. Tag nach der Geburt ein Blutzuckertagesprofil. Bei Überschreiten der Grenzwerte [nüchtern ≥ 110 mg/dl (≥ 6,1 mmol/l) bzw. nach 2 Stunden postprandial ≥ 160 mg/dl (≥ 8,9 mmol/l)] ist die zeitnahe Vorstellung bei einem Diabetologen/Diabetologin angezeigt. Typ-1- und Typ-2-Diabetikerinnen gehen wieder zu ihren vor der Schwangerschaft üblichen Blutzuckermessungen über und setzen die weitere Behandlung bei ihrem Diabetologen oder ihrer Diabetologin fort.
Bei Gestationsdiabetes mit einem unauffälligen Blutzuckertagesprofil am 2. Tag nach der Geburt ist 6 bis 12 Wochen nach der Geburt ein 75-g-oGTT empfohlen. Zeigt dieser Normwerte, sollte der Test mindestens alle zwei Jahre wiederholt werden. In einer weiteren Schwangerschaft sollte ein 75-g-oGTT bereits im ersten Schwangerschaftsdrittel und ggf. erneut zwischen 24 und 28 SSW durchgeführt werden.
Dieser Text wurde auf Basis der aktuellen AWMF-S3-Leitlinie „Gestationsdiabetes mellitus (GDM), Diagnostik, Therapie und Nachsorge“, Registernummer 057 – 008 erstellt.
Hier gelangen Sie zu den Patientinnenempfehlungen der aktuellen Leitlinie.
